As empresas de plano de saúde são proporcionadoras de assistência médica suplementar e devem resguardar aos beneficiários o direito constitucional à saúde. Todavia, não é incomum os pacientes se depararem com negativa de cobertura de tratamentos específicos.
A negativa ocorre na maioria das vezes porque o tratamento ou medicamento não está previsto no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista de tratamentos e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme o tipo de contrato. Ela é atualizada periodicamente e pode ser acessada no portal da ANS. Não obstante, nem sempre o plano tem razão em negar o tratamento com base na ausência no Rol, pois em 2022 foi promulgada a Lei nº 14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para estabelecer interpretação exemplificativa ao rol da ANS nos casos em que for comprovada a eficácia do tratamento solicitado, ou exista recomendações de órgãos técnicos nacionais como: Conitec e Natjus, ou órgãos de renome internacional.
Este entendimento é ratificado pela jurisprudência dos tribunais, inclusive do STJ, o que viabiliza a revisão da negativa dos planos de saúde por meio de ação judicial. Assim, caso o beneficiário precise de um tratamento e este for negado pelo plano sob a justificativa de ausência de previsão no Rol da ANS, deve procurar assessoria jurídica especializada a fim de buscar no judiciário a autorização do tratamento. É importante ressaltar a necessidade de comprovação do cumprimento dos requisitos legais no processo, assim como a negativa do plano por meio de e-mails ou protocolos de ligações.
Laísla Caroline Mendes Moreira – OAB/DF 68.552
