Muitas pessoas contratam planos de saúde com a expectativa de receber um atendimento rápido, eficiente e próximo de casa. No entanto, um problema recorrente tem afetado beneficiários em diversas regiões do país: a ausência de médicos, hospitais, clínicas ou laboratórios credenciados na própria cidade do consumidor.
O cenário é frustrante: o usuário paga mensalmente, muitas vezes com sacrifício financeiro, para ter acesso à saúde privada, mas quando precisa agendar uma consulta de rotina ou um atendimento de urgência, não encontra especialistas credenciados disponíveis em sua localidade. E, quando encontra, o prazo para marcação costuma ser tão longo que inviabiliza a real necessidade do atendimento.
Esse descompasso entre o que é contratado e o que efetivamente é entregue gera uma sensação de abandono e insegurança, especialmente porque saúde é um direito fundamental e não pode ser tratado com descaso. Mas o que fazer nesses casos?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso VI, que as operadoras são obrigadas a garantir cobertura em rede credenciada suficiente, de acordo com o tipo de plano contratado. Quando não houver prestador disponível na localidade do consumidor, o plano tem o dever de custear o atendimento fora da rede ou reembolsar integralmente o valor pago pelo beneficiário em consulta particular.
Além disso, o entendimento do STJ é firme no sentido de que a ausência de profissionais credenciados próximos ao domicílio do beneficiário caracteriza falha na prestação do serviço, obrigando o plano a suportar os custos necessários para garantir a saúde do consumidor.
O que fazer na prática
Quando você se deparar com essa situação, siga alguns passos fundamentais para garantir seus direitos:
- Entre em contato com o plano de saúde
Registre a solicitação de agendamento e peça por escrito a relação de médicos credenciados disponíveis em sua cidade. Se não houver, ou se os prazos forem incompatíveis com a urgência, guarde os protocolos de atendimento. - Busque atendimento particular
Caso não haja prestador credenciado próximo ou em prazo razoável, você pode procurar um médico particular e pagar a consulta. É essencial guardar notas fiscais, recibos e relatórios médicos. - Solicite o reembolso
Encaminhe à operadora a documentação comprobatória (nota fiscal, relatório médico e protocolos de contato) e solicite o reembolso integral, fundamentando no art. 12, VI, da Lei 9.656/98. - Procure a ANS e órgãos de defesa do consumidor
Se houver resistência ou negativa por parte do plano, registre reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Procon. Esses órgãos podem intervir em seu favor. - Ação judicial, se necessário
Persistindo a recusa, é possível ingressar com ação judicial requerendo o reembolso, indenização por danos morais (quando houver risco ou agravamento da saúde) e até mesmo medida de urgência para garantir o atendimento imediato.
Dra. Laísla Mendes
